Bolest

Základní informace

Úvod:

• bolest je nepříjemná senzorická a emoční zkušenost spojená často se  skutečným nebo hrozícím poškozením tkáně 
• jde o subjektivní zkušenost, bolest je to, o čem dítě říká, že bolí – dítě může mít bolesti, i když to nedokáže dobře vyjádřit nebo popsat 

Důležité poznámky:  

• děti cítí bolest stejně intenzivně, jako dospělí, už od novorozeneckého  období 
• bolest je „totální“ příznak, ovlivňuje život ve všech jeho složkách (fyzické,  psychické, sociální, spirituální) 
• v dětské paliativní medicíně platí, že je menší chyba léčit bolest, která  není, než nechat dítě trpět 
• i u dětí je možné použít silné opioidy, obvykle je dobře tolerují 
• užití léků k tlumení bolesti (i opiodiů) nezkracuje život, ale zlepšuje jeho  kvalitu 

Klasifikace: 

• existuje více klasifikačních schémat bolesti – dle trvání, intenzity, patofy ziologie, lokalizace, senzitivity k léčbě opioidy  
•  charakter bolesti a její neurofyziologická podstata může pomoci v dia gnostice či úpravě léčebných postupů (neuropatická bolest, bolesti kostí,  bolest u svalových křečí atd.) 

Možné příčiny: 

• lokální poškození tkání a zánět 
• svalový spasmus 
• iritace nebo poškození nervů 
• distenze orgánů, zvýšení tlaku v uzavřeném prostoru (jaterní pouzdro,  lebka) 
• zácpa, kolika, retence moče 
• psychické příčiny  

Hodnocení bolesti a použití škál: 

• hodnocení může být komplikované u dětí, které se nemohou vyjádřit  verbálně – ať z důvodů nízkého věku, závažného vývojového opoždění či  probíhajícího onemocnění 
• je důležité brát v potaz hodnocení rodičů a pečujících osob, které znají  dítě nejlépe 
• pravidelné hodnocení intenzity bolesti pomůže v nastavení léčby a určení  její efektivity 
• k hodnocení bolesti je vhodné vybrat škálu adekvátní k věku a stavu  dítěte, dostupnou a takovou, s kterou má pečující tým zkušenosti  

Nefarmakologické postupy:  

• děti velmi dobře reagují na nefarmakologické postupy – distrakci, hypnó zu, svalovou relaxaci, zpěv, modlitbu, a zejména na chování, houpání  a konejšení 
• mohou pomoci také masáže, akupunktura, bylinná léčba, aromaterapie 
• použití nefarmakologických postupů nemá vést k odkladu zahájení léčby  farmakologické 

Farmakologické postupy:  

Část odborné veřejnosti a rodičů se obává použití silných opioidů v léčbě bolesti  u dětí – je nutné překonat tradované mýty a vše dostatečně vysvětlit:  

• použití opioidů nezkracuje život 
• u dětí se nevyskytuje více nežádoucích účinků než u dospělých – výskyt dechového útlumu je při běžném dávkování vzácný – většina nežádoucích účinků je přechodná 
• vhodné použití opioidů výrazně zvyšuje kvalitu života dítěte a rodiny

V léčbě chronické bolesti u dětí je vhodné dodržovat určité principy: 

• léky je vhodné podávat v pravidelných intervalech (nikoliv až dle potřeby –  snižuje to celkovou dávku léků, brání zbytečné bolesti a snižuje výskyt  nežádoucích účinků) 
• při léčbě je vhodné se řídit žebříčkem WHO (viz dále) 
• dávkování a efekt léčby je vždy nutné přizpůsobit každému dítěti 
• důležité je zvolit vhodnou lékovou formu a cestu aplikace (podání léků i.m.  je u dětí nevhodné) 

Doporučení léčby chronické bolesti u dětí dle WHO (úprava z roku 2012)

1.  Krok 1: Paracetamol a ibuprofen, metamizol, indomethacin 
2.  Krok 2: Silné opioidy – morfin, fentanyl 
3.  Kdykoliv zvážit přidání adjuvantní medikace

• amitriptylin nebo antikonvulziva u neuropatické bolesti 
• dexamethason – při zvýšení tlaku v uzavřeném prostoru
• spasmolytika – koliky, hladké svalstvo
• bolesti kostí – nesteroidní antiflogistika, kortikosteroidy,  radioterapie, paliativní chemoterapie

Paracetamol  

• efektivní analgetikum u mírné bolesti, všeobecně dostupný – možnost užití u novorozenců, nízký výskyt nežádoucích účinků – dostupný v mnoha lékových formách  
• může být užitečný i jeho antipyretický efekt 
• hepatotoxicita se vyskytuje vzácně, je ale nutné na ni myslet – obvyklé dávkování: 10-15 mg/kg/dávku co 6-8 hodin 

Ibuprofen 

• známé, bezpečné a široce užívané analgetikum, mnoho lékových forem 
• výskyt nežádoucích gastrointestinálních, renálních a kardiovaskulárních  účinků je vzácný 
• mírný antiagregační efekt 
• antiflogistický a antipyretický efekt 
• obvyklé dávkování: 5-10 mg/kg/dávku co 6-8 hodin 

Kodein, Tramadol 

• Kodein ani Tramadol nejsou v současné době považovány za bezpečné v léčbě  chronické bolesti u dětských pacientů. Kodein je metabolizován pomocí enzymatických systémů (CYP2D6, částečně na morfin), jejich funkce je u dětí vysoce  variabilní – léčba tak může být jak neúčinná, tak nebezpečná. Léčba kodeinem  nebo tramadolem nemá v dětské paliativní péči prokazatelné výhody oproti  podání standardních dávek silných opioidů.  

 Morfin 

• základní opioid se silným analgetickým účinkem, užívaný v mnoha indikacích, obvykle dobře tolerovaný 
• tolerance k analgetickému účinku se rozvíjí pomalu, tolerance k nežá doucím účinkům poměrně rychle (ospalost – 2-3 dny, nevolnost je u dětí  méně častá) 
• existuje mnoho kvalitních studií u dospělých i dětský pacientů – dostupný je v mnoha lékových formách, možnost předpisu magistraliter  
• nevýhody: obstipace je častá, nevyvíjí se na ni tolerance – nutno použít  preventivně laxancia – stimulační + změkčovací 
• úvodní dávka per os 0,05-0,2 mg/kg/dávku co 4 hodiny, jiné cesty podání –  bukální, rektální, s.c. 

Alternativní opioidy – příklady dostupných léků:  

Fentanyl

• formy transdermální (náplasti s řízeným uvolňováním), parenterální,  transmukózní 
• vhodný k substituci, velmi komfortní podávání  
• náplasťové systémy (např. Durogesic), nasální podání (Instanyl) 

Chyby v předepisování opiodů:  

• předepisování dle potřeby, ne pravidelně – kolísání hladin, vyšší toxicita  jednotlivých dávek, nevzniká tolerance na nežádoucí účinky 
• chybný interval podávání (např. u morfinu co 6 hodin) – kolísání hladiny,  vznik bolestí na konci dávkovacího intervalu 
• nedostatečná nebo příliš vysoká dávka záchranné medikace k léčbě  průlomové bolesti (obvykle vhodná 1/6–1/10 celkové denní dávky) 
• příliš rychlá titrace (nežádoucí účinky) 
• příliš brzký přechod na opioid s řízeným uvolňováním 

Praktický návod použití opioidů v dětské paliativní péči:  

Uvádíme v kontextu ČR a dětské paliativní péče nejužívanější opioidy – morfin  a fentanyl. Informace pochopitelně nejsou ani zdaleka vyčerpávající, jde  o jednu z možností.

Zahájení:  

• u pacienta, který dosud opioidy nedostával, se doporučuje zahájit léčbu  perorálním morfinem s okamžitým uvolňováním 0,05-0,2 mg/kg co 4 hodiny  

Další postup, titrace:  

A) nejsou bolesti: ponechat stávající dávkování a přejít na lékové formy s řízeným uvolňováním – viz dále 

B) jsou bolesti:  

• bolest neustupuje do hodiny po podání pravidelné dávky – je vhodné  podat záchrannou dávku – velikost odpovídající polovině až celému  množství dávky pravidelné (1/6 – 1/15 celkové denní dávky) –  záchrannou dávku p.o. morfinu lze podat opakovaně á 1 hod, až do  uspokojivé kontroly bolesti (v případě fentanylu se záchranná dávka  určuje fixně dle tabulky event. s titrací dle efektu) 
• pokud je nutno za den podat více než 2 záchranné dávky, je vhodné  navýšit bazální dávku podávanou pravidelně – sečíst všechny podané  dávky (pravidelné + záchranné) za předchozí den a rozdělit na šestiny  
• maximální navýšení dávky morfinu v domácím prostředí je 50 % za 24 hodin 

C) jakmile je dávka vytitrována a bolest uspokojivě kontrolována alespoň  2 dny, lze přejít na lékové formy s řízeným uvolňováním 

• vychází se z celkové denní dávky morfinu v předchozích dnech, v pří padě změny morfinu na TTS fentanyl se denní dávka přepočte dle  ekvianalgetické tabulky 
• při přechodu z p.o. morfinu na TTS fentanyl – doporučeno 8-12 hodin  překryvu léčiv z důvodu opožděného nástupu účinku TTS fentanylu –  aplikovat tedy náplast, a současně ještě 8-12 hodin podávat p.o. morfin à 4 hod 
• přepočet při přechodu morfin – fentanyl, fentanyl zhruba 100x účinnější 

D) průlomová bolest:  

• vždy zjistit, zda není bolest vyvolána něčím jiným – například nějakým  úkonem (procedurální, incidentální bolest), případně zda nejde o bolest  na konci dávkovacího intervalu (zde zvýšení pravidelné dávky nebo  zkrácení intervalu!) 
• jinak podat záchrannou dávku krátkodobého p.o. morfinu (1/6-1/15 cel kové denní dávky) či transmukózního fentanylu (zahajuje se vždy základní  dávkou dle tabulky a postupně se titruje) 
• lze kombinovat morfin a fentanyl (například k fentanylovým náplastem  dávat roztok s morfinem)

morfin p.o. – dávka à 4 hodiny	morfin p.o./den	fentanyl náplast	záchranná dávka morfin p.o.	záchranná dávka fentanyl i.n.
5 mg	30 mg	12 μg/hod	2,5–5 mg	1–2 μg/kg + vytitrovat
10 mg	60 mg	25 μg/hod	5–10 mg	50 μg + vytitrovat
20 mg	120 mg	50 μg/hod	10–20 mg	50 μg + vytitrovat
40 mg	240 mg	100 μg/hod	20–40 mg	50 μg + vytitrovat

Pozn. parenterální dávky morfinu jsou zhruba třetinové (p.o. : s.c. 2–3 : 1, p.o. : i.v. 3 : 1).Dávky sublinguálního fentanylu jsou přibližně dvojnásobkem intranazální dávky.

Morfin krátkodobě působící roztok – magistraliter – 0,04-0,5% roztok – nástup  účinku 20-40 min, efekt – 4 hodiny 

Morfin tbl. krátkodobě působící – např. Sevredol tbl. 10, 20 mg, lze půlit –  nástup účinku 20-40 min, efekt – 4 hodiny 

Morfin tbl. prodloužené uvolňování – např. Vendal ret. tbl. – 30, 60, 100, 200 mg,  nástup účinku 3-5 hod, efekt 12 hodin 

Fentanylová náplast – (např. Durogesic atd.), síla udávaná v μg/hod – síla je  12, 25, 50, 100 μg. Vzhledem k metodice výroby (matrix) lze teoreticky dávku  snížit redukcí plochy rozstřižením (stříhat úhlopříčně) – i když výrobci tuto  možnost neudávají. Nástup maximální hladiny 12-24 hodiny, trvání 72 hod.  Výhoda zřejmá – není p.o., obchází jaterní oběh, menší výskyt zácpy, není nutná  spolupráce pacienta. Měnit místa – na stejné po 7 dnech. Pozor – při vysoké  teplotě z důvodu vasodilatace může být absorpce výrazně urychlena a může se  objevit akutní toxicita. U některých dětí je nutné provést výměnu dříve, třeba co  48 hodin.  

Fentanyl i.n. spray – (např. Instanyl), síla 50, 100, 200 μg/vstřik, nástup účinku  5-8 min, max. plazmatická koncentrace za 15 min, trvání účinku 1-4 hod – léčba  průlomové bolesti. Nejnižší sílu – 50 μg je možné použít u pacientů, kteří mají  dávku morfinu p.o. alespoň 60 mg/den, příp. fentanylu TTS 25 μg/hod. Počáteční  dávka by měla být vždy jedna dávka 50 μg do jednoho nosního průduchu. Pokud  není dosaženo adekvátní analgesie do 10 min, lze aplikovat druhou dávku  stejné síly. Pokud se nedosáhne úlevy, dále je vhodné pokračovat navýšením  dávky na další dostupnou sílu. Použití je možné nejvíce pro čtyři epizody  průlomové bolesti, pro každou lze použít ne více než dvě dávky přípravku, a ne  dříve než po 10 minutách od předešlé aplikace. Pozor – úhrada je vázána na  specializaci (onkolog, hematoonkolog, algeziolog, paliatr)! 

Fentanyl subl. tbl – (např. Lunaldin atd.), síla 100, 200, 400, 800 μg, nástup účinku  15-30 min, max. plazm. koncentrace za 30–60 min, trvání účinku 1-4 hod – léčba  průlomové bolesti. V případě suchých sliznic zvlhčit před aplikací vodou. Dávka  sublinguálního fentanylu představuje přibližně dvojnásobek intranasální.  Titrace podobně jako u intranasálního fentanylu, jen interval podání přídatné  dávky prodloužen na 15-30 min. Pozor – úhrada je vázána na specializaci  (onkolog, hematoonkolog, algeziolog, paliatr)! 

Nežádoucí účinky opioidů :  

• sedace – je přechodná, obvykle ustupuje během několika dní 
• zácpa – velmi častá, nerozvíjí se na ni tolerance – je vhodné při podávání  opiátů preventivně podávat laxativa (např. bisacodyl + macrogol) 
• svědění – obvykle v obličeji nebo kolem nosu 
• nevolnost – u dětí málo častá, obvykle vymizí během 5-7 dní – myoklonie 
• retence moči 
• deprese dýchání – málo častá při běžném dávkování 

Adjuvantní analgetika, specifické typy bolesti:  

Neuropatická bolest

• porucha čití a logická distribuce bolesti 
• antikonvulziva (gabapentin, pregabalin, valproát, karbamazepin), antide presiva (amitriptylin), ketamin, steroidy u současné komprese nervů 

Kostní bolest  

• hluboká, lokalizovaná a intenzivní  
• nesteroidní antiflogistika, steroidy, radioterapie, bifosfonáty Svalové křeče a koliky:  
• intenzivní a krátkodobé  
• benzodiazepiny, baklofen, botulotoxin, tizanidin 
• viscerální spasmy – butylskopolaminbromid (např. Buscopan)

Informace pro rodiče a pečující 

Bolest je velmi častým příznakem u dětí se závažným onemocněním, přináší  utrpení a obavy. Strach bolest zhoršuje, proto je důležité, abyste se snažili působit klidně a jistě.  Pomůže to Vašemu dítěti i Vám převzít nad bolestí kontrolu a zvládnout ji.  

Jak zjistíte, že Vaše dítě něco bolí?  

Zcela určitě jste to především Vy, kteří jako rodiče znáte dítě nejlépe a také  nejlépe poznáte, že má Vaše dítě bolesti. Někdy však může být obtížné zjistit, že Vaše dítě něco bolí – zvláště pokud je malé. Na bolest je možné někdy usuzovat i z chování dítěte:  

• pokud nevydrží u žádné činnosti a je neklidné 
• pokud jen sedí nebo spí v jedné poloze a brání se jakémukoliv pohybu – pokud se opakovaně budí ze spánku  

Jak mohou pomoci zdravotníci?  

• mohou se pokusit zjistit příčinu a typ bolesti a zvolit dle toho vhodný lék  
• mohou kontrolovat efekt léku a dle toho měnit jeho dávkování či zvolit  jinou léčbu 
• vysvětlit Vám, jaký lék, jak a kdy můžete podat 

Bolesti mohou přicházet ve vlnách a nemusí být vždy možné zajistit, aby se  bolest neobjevila nikdy, ale přesto je možné:  

• podávat pravidelně takové dávky léku, které zajistí, aby bylo dítě většinu  času bez bolesti 
• podat další dávku léku, pokud se bolest přesto objeví 

Jaké léky může Vaše dítě užívat?  

K dispozici je mnoho léků k odstranění bolesti. Obvykle jsou podávány jednak  jako pravidelná léčba – v určitých intervalech – tak, aby dítě po většinu času bolestmi netrpělo. Pokud se bolest objeví přes tuto pravidelnou léčbu (tzv.  průlomová bolest), podává se další dávka léku navíc (záchranná dávka).  

Pravidelnou medikaci:  

• je nutno podávat pravidelně 
• je nutno podávat, i když dítě zrovna bolest necítí 
• je nutno podávat, i když byla mezitím podána dávka pro bolest průlo movou 

Léčba „průlomové“ bolesti – záchranná dávka léků (léčba dle potřeby) 

• i přes pravidelnou léčbu se může u dítěte objevit epizoda bolesti – pro tuto  příležitost máte k dispozici dávku rychle účinkujícího léku 
• povzbuzujte dítě k tomu, aby Vám ihned řeklo, pokud pocítí bolest – všímejte si chování dítěte, které může na bolest upozornit 
• můžete použít lék i před aktivitou, u které se bolest obvykle objevuje – preventivně 
• podání léků mimo pravidelné dávkování zaznamenejte, může být podle toho upravena pravidelná léčba 

Vedlejší účinky léků  

• zácpa – morfin a jiné opioidy zpomalují pohyb střev – téměř vždy je nutné  přidat léky proti zácpě 
• nevolnost – část dětí může v prvních dnech podávání pociťovat mírnou nevolnost, která po několika dnech pomine 
• ospalost – vyskytuje se obvykle jen přechodně, jen několik dní, ustoupí sama 
• svědění – morfin a podobné léky mohou vyvolávat svědění kůže – pokud neustoupí během několika dní, informujte zdravotníky, mohou léky  změnit nebo podat lék proti svědění 
• potíže s močením – vzácně se může vyskytnout problém s močením –  pokud ano, informujte zdravotníky 

Přídatné léky užívané u zvláštních typů bolestí 

• bolesti kostí a měkkých tkání – mohou pomoci tzv. nesteroidní  antiflogistika – např. ibuprofen – které sníží zánět a otok 
• „nervové“ bolesti – mohou pomoci léky užívané proti epileptickým záchvatům a depresím 
• bolesti u svalových křečí – je možné použít léky uvolňující svalové napětí 

Jakým způsobem je možné léky podávat 

• pokud může dítě přijímat ústy tablety a sirupy – je to nejjednodušší a nejpřirozenější 
• náplasti – některé léky je možno podávat ve formě náplastí, z kterých se lék postupně uvolňuje 
• některé léky je možné podat sprejem do nosní dutiny, jako nosní kapky nebo podávat za tvář – vstřebávají se poté ze sliznic 
• část léků je možné podat formou čípků – rektálně 
• léky je také možné podat podkožně, případně i kontinuálně pumpou – do  podkoží nebo do centrálního katetru (pokud je zavedený) 

Jak ještě můžete dítěti ulevit od bolesti?  

• je možné zajistit mnoho opatření a psychologických technik – současně s léky – aby se Vaše dítě cítilo dobře 
• zajistit pohodlí – matrace, polstrování, polohování, polštářky – vše podle přání dítěte 
• odvedení pozornosti (zaujetí dítěte oblíbenou činností, hudba, hry, zpěv, pohádky…) 
• použití chladných a teplých obkladů 
• jemná masáž 
• relaxační techniky 

Emoční bolest 

Dítě může trpět i psychicky, nejen fyzicky – psychická bolest může doprovázet  bolest fyzickou, ale může se objevit i samostatně. Některé příznaky, které mohou ukazovat, že Vaše dítě trpí:  

• děti mohou být odtažité, plačtivé, neutišitelné 
• mohou odmítat s kýmkoliv mluvit nebo se zlobit na všechny okolo – mohou mít potíže se soustředěním 
• mohou si stěžovat na únavu nebo na špatné sny 

Jak můžeme v tomto případě pomoci?  

• umožnit dítěti, aby mohlo mluvit o svých pocitech 
• je mnoho odborníků, kteří mohou pomoci – tým Vám může pomoci s jejich  výběrem